0 引言 美国军医大学是美国唯一的综合性军事医学人才培养高校，也是在世界军事医学领域享有很高声誉的军事医学机构．美国军医大学培养的人才服务于美国联邦和军事机构，为美国战备力量提供有力的支持和保障．它所培养的人才将来在军事和联邦机构所从事的职业有医生、护士、科研人员、领导人才以及其他相关岗位．其中，美国军医大学为美国军队培养的一类主要人才就是将来能够成为军医的医学博士（M．D．）［1］． 美国培养医生的途径有所不同，经过普通大学四年学习并拿到学士学位的成绩优秀者才可以进入医学院学习，再经过四年的学习，毕业后可拿到医学博士学位．只有获得M．D．学位的人才有资格申请“USMLE（United states Medical licence Examination）”的考试［2］．在经过3～7年的住院医生阶段后，医学生才有资格成为正式的医生．美国军医大学培养军医的途径也与此相同，不同在于课程中加入了军事和军事医学相关的内容． 美国军医大学医学生在入学之际首先要进行军事培训，培训结束后正式开始为期四年的医学学习生涯．在获得医学博士学位后，学生需要进行为期一年的实习，实习完成之后便进入3～7年的住院医师阶段．在完成上述至少8年的学习之后，他们便成为军医开始履行使命． 1 入学军事培训 入学之际没有服役经验的学员必须完成服役培训计划．在真正成为医学院学员之前，根据入伍种类不同需要在不同地点进行培训［2－3］： 陆军：在德克萨斯州圣安东尼奥山姆休斯顿堡完成基础军官指挥课程； 海军：在罗德岛州纽波特军官训练指挥基地完成军官进修学校的培训； 空军：在阿拉巴马州蒙哥马利麦克斯韦空军基地完成现役军官培训课程； 美国公共卫生服务署：在马里兰州罗克韦尔卫生福利部完成培训． 在学生完成入学军事培训后学员正式向医学院报道，并购入所需的制服和其他服装．大学的学员旅会在前两周进行综合培训．期间学员需要学习相关的基本知识，了解军官的职责，并且开始发展团队精神．没有在部队服役的学员将能体会到这些培训的教育意义和挑战性，并能够帮助他们平稳过渡到军队生活．从第三周开始学生进行学术培训，旨在帮助学员更详细地了解课程，介绍许多他们可以利用的教育和支持资源．结束培训后，学员们正式开始他们的医学生学习． 2 四年制医学学习 四年制医学教育全面系统地覆盖了医学知识，奠定军事医学职业生涯的基础，全部课程分为3个主要部分：见习前阶段（pre?clerkship）、见习阶段（clerk?ship period）和见习后阶段（post clerkship），期间包括关于军事医学的教育和培训［4－5］． 2．1 见习前阶段（16个月）16个月的见习前阶段可以让学员掌握与人类疾病机制相关的基础医学知识，以及最新的预防和治疗方法．在此期间，学员开始形成军医和军官的职业特点，以便将来履行为患者和军队服务的职责．学员们也学习和掌握有效医治患者所必需的社会学和流行病学知识．需要学习的内容主要包括以下模块． 医学基础模块：帮助学员掌握多个基础学科的内容．科目包括生物化学、人类生理学、解剖学、细胞生物学、组织学、微生物学、免疫学、药理学、病理学，以及临床、预防和军事医学课题．学员为专业技能打下理论基础，并掌握与患者进行交流时的所需要的基础知识、技能和态度． 骨骼肌肉以及皮肤模块：旨在为学员提供了解常见皮肤和骨骼肌肉疾病所需的综合病理生理基础知识．在这一阶段获得的知识和技能将帮助学员进行适当的诊断、评估、治疗，并处理常见皮肤骨骼肌肉疾病． 心肺?肾模块：学习的内容包括心血管、肺和肾脏系统的正常结构、生长发育和功能，及其解剖学、分子、生物化学和细胞机制；鉴别正常和疾病情况下心血管、肺和肾脏的临床特征和病理；确定和评估疾病的诊断策略、检验和影像． 神经科学与行为学模块：学习神经和精神疾病认知和治疗的基础科学与临床理论．其中包括与军事相关的内容，如创伤性脑损伤、疼痛及疼痛管理、镇静、抑郁、自杀、创伤后应激障碍以及睡眠障碍．此外，还包括神经系统传染性以及代谢性疾病、神经退行性疾病、卒中、运动障碍、特殊感觉器官病理以及发育障碍． 肠胃、肝胆、代谢及营养模块：旨在让学员掌握肠胃功能和消化系统相关基础知识．学员学习如何描述影响消化和肝胆系统的重大疾病及其生理病理学．该模块还包括研究卡路里摄入不足或过量以及营养的重要性．最后学员学习鉴别和诊断常见病症，为履行今后治疗患者的职责做准备． 生殖和内分泌模块：向学员提供人类生殖系统相关的生理学、心理学以及文化知识．学员学习激素如何调节碳水化合物和脂类代谢以及激素在血清渗透压和离子平衡调节中的作用，正常和病理情况下的内分泌腺结构，肾上腺、甲状腺、甲状旁腺疾病的病理生理学．此外学员还学习内分泌疾病的治疗方法并接触内分泌疾病患者． 复杂多系统疾病模块：该模块在了解正常组织、生理和病理的基础上，学习处理影响多器官系统的复杂疾病和有遗传或其他潜在疾病的复杂患者，学习掌握评估和应对复杂情况和环境的技能、高级的临床技能以在临床见习阶段对患者做出鉴别诊断、解读实验室和影像学资料、应用统计方法和解决问题的技巧． 军事医学实践与领导模块：该模块帮助学员掌握胜任军医的技能、知识和态度，让所有学员迅速成长为支持现役军队单位的军医．军事医学实践与领导培训课程为在移动和广泛分散的战场上提供医学服务奠定基础．3大支柱课程包括领导力、军事医学实践和住院前创伤生命支持．多种教学方式包括：讲座、实验、小组活动、问题解决、判断思维以及战场实习． 学员在就近的训练场地进行为期3周的渐进军事战场实习项目，模拟战争环境中提供军事医学服务．该课程重点在于培养单兵战场技能、同伴主导、战术指挥，并渐进到排级别领导力的学习． 2．2 见习阶段（12个月）见习阶段的前10天是帮助学员进入临床环境的过渡课程，之后学员参与到为期48周的临床见习，这一阶段分为3个连续的16周模块．每个模块包括如下3个临床学科：住院医疗／门诊医疗／精神病学，家庭医学／儿科学／选择性轮转以及普通外科／专科外科／妇产科学．主要内容如下． 家庭医学：家庭医学见习旨在为家庭医学原则和实践提供坚实的基础．该模块强调家庭单位和社区环境的重要性．在此期间，学员在教学医生和高资质住院医生的监督下直接接触患者并提供初级保健．学员也会获得运动医学初级保健、住院家庭医学保健、以家庭为中心的产科保健等临床经验．互动工作坊、临床病例讨论、临床和查房、行为科学讨论、阅读以及家庭研究使学员能够深入了解家庭医学． 内科学：内科见习的重点是照顾成年患者，培养学员解决临床问题的能力．学员在门诊和住院部各见习5周，在教员的监督下直接照顾患者．他们在监督下积极参与患者护理，包括夜间和周末值班．所有的学员参加教学会议，直接跟随导师学习分析和综合临床信息．此见习期的核心目标是培养学员的独立性并履行职业和服务职责．在住院和门诊环境中，学员应成长为值得信赖的“报告者”，从患者的“解释者”最终成长为“管理者／教育者”． 妇产科学：学员将在妇产科的临床见习中学习在初级保健环境下处理女性医疗需求的核心知识和技能，并激发学员对女性健康的兴趣．学员参与到住院和门诊医疗保健小组中，包括产科、妇科、生殖内分泌科和妇科肿瘤科．查房时的病例讨论、基于问题的学习讨论组、模拟学习、临床技能学习和独立学习保障学员获取本专业的知识和诊治原则．现场见习协调员、见习导师以及科室主任可以向学员提供妇产科领域的专业指导． 儿科：儿科见习专门针对儿童和青春期少年，重点在于人类生长发育、健康管理原则以及对常见健康问题的认识和治疗．它强调家庭、社区和社会对儿童健康和疾病的影响．学员有机会参与普通儿科和专科儿科的临床学习，学习重点是基础和常见疾病． 精神病学：学员参与实际临床工作、讨论会和病例研讨会．在精神科住院医生和工作人员的监督下，学员日常接触住院患者、半住院患者、会诊和门诊服务．科室强调生物?心理?社会模式、整合生物学、心理学和社会?文化知识对理解行为和疾病的重要性．见习的重点是培养临床交谈、诊断和制定治疗方案的能力，尤其是与军事医学领域相关的疾病． 外科：见习以为期2天的《手术的艺术与科学学习》开始，包括外科器械操作、缝合、打结、组织处理方面的理论教学以及实验室教学，并能接触到高科技的外科技术，例如电视内镜手术和超声检查．随后，学员加入到为由实习生、住院医生、外科指导工作人员以及其他卫生人员组成的外科小组，进入军事医学中心．他们在门诊部工作、查房、协助手术、值夜班，并参加关于外科患者治疗各个方面的科室会议．学员独立进行病史回顾、实施体格检查，并被评估和讨论．科室会举办疾病讲座，进行外伤手术处理教学，并给予学员科室手册作为阅读指导． 2．3 见习后期（16个月）见习后期是为了让学员做好住院医师的准备并培养高级临床决策技能．见习后期的前6周旨在帮助学员通过美国医师执照考试的第一阶段．随后学员参加为时6周的“从实验室到临床及更远”的高级课程教育，以案例分析为重点，课题包括患者安全、小组医疗护理服务（以患者为中心的医护组）、敬业、循证临床决策等．之后，学员会经历长期的高级临床选修课阶段．该课程为学员提供更多的时间在住院医师培训点进行“演练”，同时提高学员的临床技能．具体的项目包括门诊和住院轮转、研究选修课、实施医学选修课、社区医疗选修课以及传统的亚实习．见习后期还提供Capstone项目学习．Capstone是对学员所选择领域的设计纵向科学调查，包括各种研究：传统基础学科类、综合类、外科类、转化类或临床类． 2．4 军事医学课程军队医生必须在极端或困难环境中灵活运用医学技能．美国军医大学通过几种独特的方式让学生面对军事医学的挑战．一些军事医学课程在历史战场进行，此外在模拟战区中实施静脉注射和在模拟大规模伤亡中检查伤员也是课程的一部分．第一学年的课程中融入了创新学习方法．整个军事医学学习贯穿于四年当中，形成一个强大的教学平台． 第一学年学生参加行军活动，了解军事医学的演变过程，并学习地面导航、肉搏战、武器和军事交通工具的使用．第四学年的课程包含更多的军事医学课程，如军事应急医学、军事急诊医学．此外，学生还参加多项军事演习活动，为将来在作战部署中执行军事医学任务做准备． 3 实习与住院医师培训 四年医学教育之后，完成额外的研究生水平医学课程是获得执照并独立行医的前提条件．医学生毕业以后必须在通过研究生医学教育认证委员会（ACGME）认可的医学机构完成一年的实习或者获得同等资格的实习工作经验［6］．一年之后才有资格进行专科住院医师培训，并开始服役生涯．他们可以选择在内科、儿科、外科、家庭医学科、神经内科、神经外科、精神科、病理科、急诊科、骨科、耳鼻喉科、或妇产科等医学专业领域进行实习，或者在不同医疗部门进行轮转实习． 第一年的研究生水平医学课程结束后，医学生可以参加固定科室的住院医师培训，参与一般的医务工作，并有可能参与到手术中去．住院医师的培训时间一般为三年．经过三年的住院医师培训后，医学生具备了一定的临床经验，便被分配到已指定好的军事医疗机构履行他们的使命． 综上所述，美国军医大学培养医学博士的模式遵循一定规律，它依照了美国普通医生的培养模式，并融入了大量的军事和军事医学内容．其培养的人才具备在战时和和平时期履行医疗使命的能力，是美国军事力量的重要后盾，为美国国防做出了重要贡献．与我国军事医学人才培养相比较，其基础医学教育依托了地方院校，军事医学与实战模拟贯穿了整个教育体系，重视在信息化战争的背景下培养掌握运用先进手段和技能的人才，值得我们在培养军事医学人才过程中去借鉴和学习． 0 引言 美国军医大学是美国唯一的综合性军事医学人才培养高校，也是在世界军事医学领域享有很高声誉的军事医学机构．美国军医大学培养的人才服务于美国联邦和军事机构，为美国战备力量提供有力的支持和保障．它所培养的人才将来在军事和联邦机构所从事的职业有医生、护士、科研人员、领导人才以及其他相关岗位．其中，美国军医大学为美国军队培养的一类主要人才就是将来能够成为军医的医学博士（M．D．）［1］． 美国培养医生的途径有所不同，经过普通大学四年学习并拿到学士学位的成绩优秀者才可以进入医学院学习，再经过四年的学习，毕业后可拿到医学博士学位．只有获得M．D．学位的人才有资格申请“USMLE（United states Medical licence Examination）”的考试［2］．在经过3～7年的住院医生阶段后，医学生才有资格成为正式的医生．美国军医大学培养军医的途径也与此相同，不同在于课程中加入了军事和军事医学相关的内容． 美国军医大学医学生在入学之际首先要进行军事培训，培训结束后正式开始为期四年的医学学习生涯．在获得医学博士学位后，学生需要进行为期一年的实习，实习完成之后便进入3～7年的住院医师阶段．在完成上述至少8年的学习之后，他们便成为军医开始履行使命． 1 入学军事培训 入学之际没有服役经验的学员必须完成服役培训计划．在真正成为医学院学员之前，根据入伍种类不同需要在不同地点进行培训［2－3］： 陆军：在德克萨斯州圣安东尼奥山姆休斯顿堡完成基础军官指挥课程； 海军：在罗德岛州纽波特军官训练指挥基地完成军官进修学校的培训； 空军：在阿拉巴马州蒙哥马利麦克斯韦空军基地完成现役军官培训课程； 美国公共卫生服务署：在马里兰州罗克韦尔卫生福利部完成培训． 在学生完成入学军事培训后学员正式向医学院报道，并购入所需的制服和其他服装．大学的学员旅会在前两周进行综合培训．期间学员需要学习相关的基本知识，了解军官的职责，并且开始发展团队精神．没有在部队服役的学员将能体会到这些培训的教育意义和挑战性，并能够帮助他们平稳过渡到军队生活．从第三周开始学生进行学术培训，旨在帮助学员更详细地了解课程，介绍许多他们可以利用的教育和支持资源．结束培训后，学员们正式开始他们的医学生学习． 2 四年制医学学习 四年制医学教育全面系统地覆盖了医学知识，奠定军事医学职业生涯的基础，全部课程分为3个主要部分：见习前阶段（pre?clerkship）、见习阶段（clerk?ship period）和见习后阶段（post clerkship），期间包括关于军事医学的教育和培训［4－5］． 2．1 见习前阶段（16个月）16个月的见习前阶段可以让学员掌握与人类疾病机制相关的基础医学知识，以及最新的预防和治疗方法．在此期间，学员开始形成军医和军官的职业特点，以便将来履行为患者和军队服务的职责．学员们也学习和掌握有效医治患者所必需的社会学和流行病学知识．需要学习的内容主要包括以下模块． 医学基础模块：帮助学员掌握多个基础学科的内容．科目包括生物化学、人类生理学、解剖学、细胞生物学、组织学、微生物学、免疫学、药理学、病理学，以及临床、预防和军事医学课题．学员为专业技能打下理论基础，并掌握与患者进行交流时的所需要的基础知识、技能和态度． 骨骼肌肉以及皮肤模块：旨在为学员提供了解常见皮肤和骨骼肌肉疾病所需的综合病理生理基础知识．在这一阶段获得的知识和技能将帮助学员进行适当的诊断、评估、治疗，并处理常见皮肤骨骼肌肉疾病． 心肺?肾模块：学习的内容包括心血管、肺和肾脏系统的正常结构、生长发育和功能，及其解剖学、分子、生物化学和细胞机制；鉴别正常和疾病情况下心血管、肺和肾脏的临床特征和病理；确定和评估疾病的诊断策略、检验和影像． 神经科学与行为学模块：学习神经和精神疾病认知和治疗的基础科学与临床理论．其中包括与军事相关的内容，如创伤性脑损伤、疼痛及疼痛管理、镇静、抑郁、自杀、创伤后应激障碍以及睡眠障碍．此外，还包括神经系统传染性以及代谢性疾病、神经退行性疾病、卒中、运动障碍、特殊感觉器官病理以及发育障碍． 肠胃、肝胆、代谢及营养模块：旨在让学员掌握肠胃功能和消化系统相关基础知识．学员学习如何描述影响消化和肝胆系统的重大疾病及其生理病理学．该模块还包括研究卡路里摄入不足或过量以及营养的重要性．最后学员学习鉴别和诊断常见病症，为履行今后治疗患者的职责做准备． 生殖和内分泌模块：向学员提供人类生殖系统相关的生理学、心理学以及文化知识．学员学习激素如何调节碳水化合物和脂类代谢以及激素在血清渗透压和离子平衡调节中的作用，正常和病理情况下的内分泌腺结构，肾上腺、甲状腺、甲状旁腺疾病的病理生理学．此外学员还学习内分泌疾病的治疗方法并接触内分泌疾病患者． 复杂多系统疾病模块：该模块在了解正常组织、生理和病理的基础上，学习处理影响多器官系统的复杂疾病和有遗传或其他潜在疾病的复杂患者，学习掌握评估和应对复杂情况和环境的技能、高级的临床技能以在临床见习阶段对患者做出鉴别诊断、解读实验室和影像学资料、应用统计方法和解决问题的技巧． 军事医学实践与领导模块：该模块帮助学员掌握胜任军医的技能、知识和态度，让所有学员迅速成长为支持现役军队单位的军医．军事医学实践与领导培训课程为在移动和广泛分散的战场上提供医学服务奠定基础．3大支柱课程包括领导力、军事医学实践和住院前创伤生命支持．多种教学方式包括：讲座、实验、小组活动、问题解决、判断思维以及战场实习． 学员在就近的训练场地进行为期3周的渐进军事战场实习项目，模拟战争环境中提供军事医学服务．该课程重点在于培养单兵战场技能、同伴主导、战术指挥，并渐进到排级别领导力的学习． 2．2 见习阶段（12个月）见习阶段的前10天是帮助学员进入临床环境的过渡课程，之后学员参与到为期48周的临床见习，这一阶段分为3个连续的16周模块．每个模块包括如下3个临床学科：住院医疗／门诊医疗／精神病学，家庭医学／儿科学／选择性轮转以及普通外科／专科外科／妇产科学．主要内容如下． 家庭医学：家庭医学见习旨在为家庭医学原则和实践提供坚实的基础．该模块强调家庭单位和社区环境的重要性．在此期间，学员在教学医生和高资质住院医生的监督下直接接触患者并提供初级保健．学员也会获得运动医学初级保健、住院家庭医学保健、以家庭为中心的产科保健等临床经验．互动工作坊、临床病例讨论、临床和查房、行为科学讨论、阅读以及家庭研究使学员能够深入了解家庭医学． 内科学：内科见习的重点是照顾成年患者，培养学员解决临床问题的能力．学员在门诊和住院部各见习5周，在教员的监督下直接照顾患者．他们在监督下积极参与患者护理，包括夜间和周末值班．所有的学员参加教学会议，直接跟随导师学习分析和综合临床信息．此见习期的核心目标是培养学员的独立性并履行职业和服务职责．在住院和门诊环境中，学员应成长为值得信赖的“报告者”，从患者的“解释者”最终成长为“管理者／教育者”． 妇产科学：学员将在妇产科的临床见习中学习在初级保健环境下处理女性医疗需求的核心知识和技能，并激发学员对女性健康的兴趣．学员参与到住院和门诊医疗保健小组中，包括产科、妇科、生殖内分泌科和妇科肿瘤科．查房时的病例讨论、基于问题的学习讨论组、模拟学习、临床技能学习和独立学习保障学员获取本专业的知识和诊治原则．现场见习协调员、见习导师以及科室主任可以向学员提供妇产科领域的专业指导． 儿科：儿科见习专门针对儿童和青春期少年，重点在于人类生长发育、健康管理原则以及对常见健康问题的认识和治疗．它强调家庭、社区和社会对儿童健康和疾病的影响．学员有机会参与普通儿科和专科儿科的临床学习，学习重点是基础和常见疾病． 精神病学：学员参与实际临床工作、讨论会和病例研讨会．在精神科住院医生和工作人员的监督下，学员日常接触住院患者、半住院患者、会诊和门诊服务．科室强调生物?心理?社会模式、整合生物学、心理学和社会?文化知识对理解行为和疾病的重要性．见习的重点是培养临床交谈、诊断和制定治疗方案的能力，尤其是与军事医学领域相关的疾病． 外科：见习以为期2天的《手术的艺术与科学学习》开始，包括外科器械操作、缝合、打结、组织处理方面的理论教学以及实验室教学，并能接触到高科技的外科技术，例如电视内镜手术和超声检查．随后，学员加入到为由实习生、住院医生、外科指导工作人员以及其他卫生人员组成的外科小组，进入军事医学中心．他们在门诊部工作、查房、协助手术、值夜班，并参加关于外科患者治疗各个方面的科室会议．学员独立进行病史回顾、实施体格检查，并被评估和讨论．科室会举办疾病讲座，进行外伤手术处理教学，并给予学员科室手册作为阅读指导． 2．3 见习后期（16个月）见习后期是为了让学员做好住院医师的准备并培养高级临床决策技能．见习后期的前6周旨在帮助学员通过美国医师执照考试的第一阶段．随后学员参加为时6周的“从实验室到临床及更远”的高级课程教育，以案例分析为重点，课题包括患者安全、小组医疗护理服务（以患者为中心的医护组）、敬业、循证临床决策等．之后，学员会经历长期的高级临床选修课阶段．该课程为学员提供更多的时间在住院医师培训点进行“演练”，同时提高学员的临床技能．具体的项目包括门诊和住院轮转、研究选修课、实施医学选修课、社区医疗选修课以及传统的亚实习．见习后期还提供Capstone项目学习．Capstone是对学员所选择领域的设计纵向科学调查，包括各种研究：传统基础学科类、综合类、外科类、转化类或临床类． 2．4 军事医学课程军队医生必须在极端或困难环境中灵活运用医学技能．美国军医大学通过几种独特的方式让学生面对军事医学的挑战．一些军事医学课程在历史战场进行，此外在模拟战区中实施静脉注射和在模拟大规模伤亡中检查伤员也是课程的一部分．第一学年的课程中融入了创新学习方法．整个军事医学学习贯穿于四年当中，形成一个强大的教学平台． 第一学年学生参加行军活动，了解军事医学的演变过程，并学习地面导航、肉搏战、武器和军事交通工具的使用．第四学年的课程包含更多的军事医学课程，如军事应急医学、军事急诊医学．此外，学生还参加多项军事演习活动，为将来在作战部署中执行军事医学任务做准备． 3 实习与住院医师培训 四年医学教育之后，完成额外的研究生水平医学课程是获得执照并独立行医的前提条件．医学生毕业以后必须在通过研究生医学教育认证委员会（ACGME）认可的医学机构完成一年的实习或者获得同等资格的实习工作经验［6］．一年之后才有资格进行专科住院医师培训，并开始服役生涯．他们可以选择在内科、儿科、外科、家庭医学科、神经内科、神经外科、精神科、病理科、急诊科、骨科、耳鼻喉科、或妇产科等医学专业领域进行实习，或者在不同医疗部门进行轮转实习． 第一年的研究生水平医学课程结束后，医学生可以参加固定科室的住院医师培训，参与一般的医务工作，并有可能参与到手术中去．住院医师的培训时间一般为三年．经过三年的住院医师培训后，医学生具备了一定的临床经验，便被分配到已指定好的军事医疗机构履行他们的使命． 综上所述，美国军医大学培养医学博士的模式遵循一定规律，它依照了美国普通医生的培养模式，并融入了大量的军事和军事医学内容．其培养的人才具备在战时和和平时期履行医疗使命的能力，是美国军事力量的重要后盾，为美国国防做出了重要贡献．与我国军事医学人才培养相比较，其基础医学教育依托了地方院校，军事医学与实战模拟贯穿了整个教育体系，重视在信息化战争的背景下培养掌握运用先进手段和技能的人才，值得我们在培养军事医学人才过程中去借鉴和学习．