随着高爆新式武器的大量装备部队及实弹演训的不断增多，颅脑爆震伤(blast-induced traumatic brain injury，bTBI)逐步成为现代战争和军事训练的主要伤型之一[1-4]，近年来，由于新式武器装备应用迅速，大批量高爆武器应用到实弹演习中，在提升我军战斗力的同时也增加了颅脑爆震伤风险。另外，在非军事领域，爆炸事件也时有发生(如天津港爆炸、杭州煤气燃爆事件等)，由于威力巨大，且伴随群体性伤害的特点，给临床救治带来很大挑战，尤其是其引起的认知功能障碍可严重影响患者的预后，降低部队的战斗力及患者的生活质量[5-8]。bTBI具有普通TBI的特点，同时具有自身特点，个别病例会出现长期、难以恢复的后遗症状，影响患者预后[9]。高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗是在高压(超过常压)的环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法，最早应用于气栓症、减压病的治疗，近年来为颅脑损伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法。高压氧通过压力作用使体内的气泡在压力升高时体积缩小，利于气泡溶解在血液中，另外通过血管收缩作用，减少局部的血容量，利于脑水肿、烧伤或挤压伤后的水肿减轻，在原发病引起局部供血减少的情况下使通过血液带入组织的氧量增加。对改善脑外伤患者的预后、提高治愈率、降低致残率具有重大的现实意义。颅脑损伤的外科治疗具有自身的局限性，需要更精细地关注患者每一项可能的进步，真正做到精准医疗、个体化治疗。中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院依托联勤保障的经验，采取高压氧治疗方式改善颅脑爆震伤患者认知功能障碍，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1病例选择及分组选取中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院2015-01―2020-03收治的爆震致脑震荡患者36例，按照随机数字法分为观察组(常规治疗+HBO治疗组，n=18)和对照组(常规治疗组，n=18)。纳入标准[10-11]：(1)有明确爆震暴露，无合并烧伤、中毒、化学灼伤等其他合并损伤，无颅底骨折征象；(2)既往无认知障碍病史，爆震伤后即出现认知功能障碍，出现理解力、定向力、记忆力、计算力等一项或数项高级智能异常，且符合我国创伤外科学会诊断标准，GCS评分：9～12分；(3)伤后影像学检查伴或不伴脑挫裂伤、出血等，无需手术治疗。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院伦理委员会批准。
表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of 2 groups of general information组别n性别男/女年龄/岁体质量(kg)致伤原因武器爆震伤民事爆震伤观察组1816/225.32±6.1167.33±5.61135对照组1815/326.06±5.92 69.01±6.30117
1.2研究方法所有患者入院后行头颅CT/MR检查，应用营养神经、维持电解质稳定、脱水等药物，给予心电监护、吸氧等处理。观察组于入院第2天开始应用高压氧治疗，1次/d，疗程15 d，参数：压力0.6 MPa，升压20 min，稳压60 min，减压20 min，全程100 min。对照组不做高压氧治疗。
1.3观察指标(1)疗效评估：显效：经治疗，患者临床症状明显改善或消失，认知功能恢复良好，可基本独立；有效：临床症状、体征部分消失或减轻，认知功能较大程度恢复，轻度依赖或基本独立；无效：患者临床症状、体征无改善甚至加重。(2)认知功能评估：患者入院即刻、入院第16 d行认知功能评估，评估采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分，评分等级划分：轻度认知障碍(21～26分)、中度认知障碍(10～20分)、重度认知障碍(<10分)。
1.4统计学方法使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.12组临床疗效对比观察组与对照组疗效比较，差异有统计学意义(P=0.027)。见表2。
表2 2组临床疗效对比 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of 2 groups [n(%)]组别n显效有效无效总有效对照组185(27.78)5(27.78)8(44.44)10(55.56)观察组1810(55.56)7(38.89)1(5.56)17(94.44)
2.22组认知功能评分对比入院时，观察组与对照组的认知功能各项评分及总分比较均无显著性差异(P>0.05)，经15 d高压氧治疗后，观察组认知功能各项评分及总分与入院时、对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组认知功能评分对比 (分，Table 3 Comparison of cognitive function scores between 2评估时间组别n定向力即刻记忆延时记忆注意力及计算力语言及执行能力认知功能总分入院对照组186.15±0.852.17±0.461.68±0.403.07±0.706.05±0.8018.26±1.35观察组186.04±0.832.21±0.471.95±0.413.15±0.696.18±0.8118.07±1.36入院第16天对照组188.04±0.50#2.52±0.40#2.11±0.41#4.00±0.62#7.74±0.70#23.29±1.18#观察组189.25±0.42?#2.81±0.18?#2.80±0.17?#4.69±0.30?#8.55±0.42?#28.54±1.01?#
3 讨论
颅脑损伤是复杂、多变的病理过程，颅脑爆震伤是一种特殊的病理过程，爆震产生的冲击波直接或间接作用于颅脑，产生一系列的脑组织损害表现，并且多为弥漫性损伤，致死、致残率高[12-13]。目前，对爆震伤的研究较多，但关于颅脑爆震伤的致伤机制仍存在争议[14-15]。颅脑爆震伤可引起脑脊液循环的异常，从而影响脑脊液代谢，影响患者的意识障碍恢复[16]，其诊断并不复杂。SALAT等[17-23]研究显示，血清S-100β、hs-CRP等水平可作为标志物评估颅脑爆震伤患者的认知功能障碍。认知障碍是颅脑爆震伤患者最常见的并发症，认知障碍也是痴呆的危险因子[24-25]。动物实验也表明，Thr205表位的tau磷酸化参与其中，引起持续的认知障碍，氧化应激可影响爆炸性脑损伤动物模型脑代谢组学的改变[26-27]。这些都是颅脑爆震伤引起认知障碍的可能机制，认知障碍可严重影响患者的生存质量，增加社会负担及家庭负担。因此，寻找可靠、有效的治疗方式具有重要意义。
HBO可增加脑干网状系统的血供，改善脑组织的缺氧状态，促进神经修复，改善患者认知，在诸多疾病的治疗中凸显其优势作用，其作用机制：(1)HBO通过物理方式增加颅脑组织内的氧含量及氧储备，增加血氧张力；(2)HBO增加了脑组织氧分压，促进有氧代谢，通过Na-K泵的活动选择性收缩血管，减轻脑组织水肿，促进脑神经功能恢复；(3)扩张椎动脉，增加后循环供血，意识中枢氧分压增高，改善患者意识障碍；(4)促进能量代谢恢复，通过离子泵减轻细胞内水钠潴留，减轻组织水肿；(5)促进坏死组织的消化和吸收，加快修复，促进功能恢复。
HBO早期干预治疗颅脑爆震伤是HBO应用于颅脑损伤治疗的延伸，在以往的临床工作中，HBO仅作为一种辅助手段治疗脑外伤后遗症或脑外伤后综合征，尽管也有一定效果，但尚未取得最佳效果。本文选择的病例为中型颅脑损伤病例，一是考虑到可进行意识障碍评分，使评价更加客观化、数字化、精确化，便于进行疗效评价；二是颅脑爆震伤多为群体性损伤，此评分区间的患者最为多见，也有很大的治疗空间。
本研究显示，观察组总有效率、认知功能各项评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本项研究选择中型颅脑损伤患者，且为闭合性爆震伤，观察组早期行高压氧治疗效果良好，显著改善了患者的认知功能，临床应用前景良好。尤其是在当下新式武器不断应用于实弹演习，颅脑爆震伤患者较前增多的大环境下，早期对闭合性颅脑爆震伤患者行高压氧治疗具有非常重要的意义。但其长疗程治疗及远期影响尚需进一步研究。
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随着高爆新式武器的大量装备部队及实弹演训的不断增多，颅脑爆震伤(blast-induced traumatic brain injury，bTBI)逐步成为现代战争和军事训练的主要伤型之一[1-4]，近年来，由于新式武器装备应用迅速，大批量高爆武器应用到实弹演习中，在提升我军战斗力的同时也增加了颅脑爆震伤风险。另外，在非军事领域，爆炸事件也时有发生(如天津港爆炸、杭州煤气燃爆事件等)，由于威力巨大，且伴随群体性伤害的特点，给临床救治带来很大挑战，尤其是其引起的认知功能障碍可严重影响患者的预后，降低部队的战斗力及患者的生活质量[5-8]。bTBI具有普通TBI的特点，同时具有自身特点，个别病例会出现长期、难以恢复的后遗症状，影响患者预后[9]。高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗是在高压(超过常压)的环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法，最早应用于气栓症、减压病的治疗，近年来为颅脑损伤的治疗提供了新的科学有效的辅助治疗方法。高压氧通过压力作用使体内的气泡在压力升高时体积缩小，利于气泡溶解在血液中，另外通过血管收缩作用，减少局部的血容量，利于脑水肿、烧伤或挤压伤后的水肿减轻，在原发病引起局部供血减少的情况下使通过血液带入组织的氧量增加。对改善脑外伤患者的预后、提高治愈率、降低致残率具有重大的现实意义。颅脑损伤的外科治疗具有自身的局限性，需要更精细地关注患者每一项可能的进步，真正做到精准医疗、个体化治疗。中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院依托联勤保障的经验，采取高压氧治疗方式改善颅脑爆震伤患者认知功能障碍，取得良好效果。1 资料与方法1.1病例选择及分组选取中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院2015-01―2020-03收治的爆震致脑震荡患者36例，按照随机数字法分为观察组(常规治疗+HBO治疗组，n=18)和对照组(常规治疗组，n=18)。纳入标准[10-11]：(1)有明确爆震暴露，无合并烧伤、中毒、化学灼伤等其他合并损伤，无颅底骨折征象；(2)既往无认知障碍病史，爆震伤后即出现认知功能障碍，出现理解力、定向力、记忆力、计算力等一项或数项高级智能异常，且符合我国创伤外科学会诊断标准，GCS评分：9～12分；(3)伤后影像学检查伴或不伴脑挫裂伤、出血等，无需手术治疗。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院伦理委员会批准。表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of 2 groups of general information组别n性别男/女年龄/岁体质量(kg)致伤原因武器爆震伤民事爆震伤观察组1816/225.32±6.1167.33±5.61135对照组1815/326.06±5.92 69.01±6.301171.2研究方法所有患者入院后行头颅CT/MR检查，应用营养神经、维持电解质稳定、脱水等药物，给予心电监护、吸氧等处理。观察组于入院第2天开始应用高压氧治疗，1次/d，疗程15 d，参数：压力0.6 MPa，升压20 min，稳压60 min，减压20 min，全程100 min。对照组不做高压氧治疗。1.3观察指标(1)疗效评估：显效：经治疗，患者临床症状明显改善或消失，认知功能恢复良好，可基本独立；有效：临床症状、体征部分消失或减轻，认知功能较大程度恢复，轻度依赖或基本独立；无效：患者临床症状、体征无改善甚至加重。(2)认知功能评估：患者入院即刻、入院第16 d行认知功能评估，评估采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分，评分等级划分：轻度认知障碍(21～26分)、中度认知障碍(10～20分)、重度认知障碍(<10分)。1.4统计学方法使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.12组临床疗效对比观察组与对照组疗效比较，差异有统计学意义(P=0.027)。见表2。表2 2组临床疗效对比 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of 2 groups [n(%)]组别n显效有效无效总有效对照组185(27.78)5(27.78)8(44.44)10(55.56)观察组1810(55.56)7(38.89)1(5.56)17(94.44)2.22组认知功能评分对比入院时，观察组与对照组的认知功能各项评分及总分比较均无显著性差异(P>0.05)，经15 d高压氧治疗后，观察组认知功能各项评分及总分与入院时、对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。表3 2组认知功能评分对比 (分，Table 3 Comparison of cognitive function scores between 2评估时间组别n定向力即刻记忆延时记忆注意力及计算力语言及执行能力认知功能总分入院对照组186.15±0.852.17±0.461.68±0.403.07±0.706.05±0.8018.26±1.35观察组186.04±0.832.21±0.471.95±0.413.15±0.696.18±0.8118.07±1.36入院第16天对照组188.04±0.50#2.52±0.40#2.11±0.41#4.00±0.62#7.74±0.70#23.29±1.18#观察组189.25±0.42?#2.81±0.18?#2.80±0.17?#4.69±0.30?#8.55±0.42?#28.54±1.01?#注：与对照组比较，*P<0.05；与入院时比较，#P<0.053 讨论颅脑损伤是复杂、多变的病理过程，颅脑爆震伤是一种特殊的病理过程，爆震产生的冲击波直接或间接作用于颅脑，产生一系列的脑组织损害表现，并且多为弥漫性损伤，致死、致残率高[12-13]。目前，对爆震伤的研究较多，但关于颅脑爆震伤的致伤机制仍存在争议[14-15]。颅脑爆震伤可引起脑脊液循环的异常，从而影响脑脊液代谢，影响患者的意识障碍恢复[16]，其诊断并不复杂。SALAT等[17-23]研究显示，血清S-100β、hs-CRP等水平可作为标志物评估颅脑爆震伤患者的认知功能障碍。认知障碍是颅脑爆震伤患者最常见的并发症，认知障碍也是痴呆的危险因子[24-25]。动物实验也表明，Thr205表位的tau磷酸化参与其中，引起持续的认知障碍，氧化应激可影响爆炸性脑损伤动物模型脑代谢组学的改变[26-27]。这些都是颅脑爆震伤引起认知障碍的可能机制，认知障碍可严重影响患者的生存质量，增加社会负担及家庭负担。因此，寻找可靠、有效的治疗方式具有重要意义。HBO可增加脑干网状系统的血供，改善脑组织的缺氧状态，促进神经修复，改善患者认知，在诸多疾病的治疗中凸显其优势作用，其作用机制：(1)HBO通过物理方式增加颅脑组织内的氧含量及氧储备，增加血氧张力；(2)HBO增加了脑组织氧分压，促进有氧代谢，通过Na-K泵的活动选择性收缩血管，减轻脑组织水肿，促进脑神经功能恢复；(3)扩张椎动脉，增加后循环供血，意识中枢氧分压增高，改善患者意识障碍；(4)促进能量代谢恢复，通过离子泵减轻细胞内水钠潴留，减轻组织水肿；(5)促进坏死组织的消化和吸收，加快修复，促进功能恢复。HBO早期干预治疗颅脑爆震伤是HBO应用于颅脑损伤治疗的延伸，在以往的临床工作中，HBO仅作为一种辅助手段治疗脑外伤后遗症或脑外伤后综合征，尽管也有一定效果，但尚未取得最佳效果。本文选择的病例为中型颅脑损伤病例，一是考虑到可进行意识障碍评分，使评价更加客观化、数字化、精确化，便于进行疗效评价；二是颅脑爆震伤多为群体性损伤，此评分区间的患者最为多见，也有很大的治疗空间。本研究显示，观察组总有效率、认知功能各项评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本项研究选择中型颅脑损伤患者，且为闭合性爆震伤，观察组早期行高压氧治疗效果良好，显著改善了患者的认知功能，临床应用前景良好。尤其是在当下新式武器不断应用于实弹演习，颅脑爆震伤患者较前增多的大环境下，早期对闭合性颅脑爆震伤患者行高压氧治疗具有非常重要的意义。但其长疗程治疗及远期影响尚需进一步研究。4 参考文献[1] ESKRIDGE S L，MACERA C A，GALARNEAU M R，et al.Injuries from combat explosions in Iraq：injury type，location，and severity[J].Injury，2012，43：1678-1682.[2] TANIELIAN T，HAYCOX L H，SCHELL T L.Invisible Wounds of War[M].Santa Monica：CA，USA，Rand Corp，2008：4-18.[3] YAMAMOTO S，DEWITT D，PROUGH D.Impact & blast traumatic brain injury：implications for therapy[J].Molecules，2018，23(2)：E245.[4] CHAI H T，CHEN K H，WALLACE C G，et al.Extracorporeal shock wave therapy effectively protects brain against chronic cerebral hypoperfusion-induced neuropathological changes[J].Am J Transl Res，2017，9(11)：5074-5093.[5] AGOSTON D，KAMNAKSH A.Modeling the neurobehavioral consequences of blast-induced traumatic brain injury spectrum disorder and identifying related biomarkers[M]//Agoston D，Kamnaksh A.eds.Brain Neurotrauma.CRC Press，2015：309-328.[6] SONG H L，KonAN L M，CUI J K，et al.Ultrastructural brain abnormalities and associated behavioral changes in mice after low-intensity blast exposure[J].Behav Brain 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